Kontakt

Ząbki ul.Narutowicza 4
Stanisław Nitek
Tel: 502-315-952
Katarzyna Tylmanowska-Nitek
Tel: 509-975-219
e-mail: stanislawnitek@wp.pl
wizyty po uzgodnieniu telefonicznym

Prasa

Wysiękowe zapalenie ucha środkowego-leczenie aparatem AMSA

AUDIOFONOLOGIA 2005,27                                                                                         Problemy teorii i praktyki

Problems of theory end practice

 

Zastosowanie mukolityków w postaci wibroaeroli w leczeniu wysiękowego zapalenia uszu u dzieci

The application of the mucolítics dosed by vibroaerosols form in treatment of otitis media secretoria in children

Agata Szkiełkowska, Beata Miaśkiewicz, Renata Markowska, Joanna Ratyńska

Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu, Warszawa

 

 

Streszczenie 

 

Wysiękowe zapalenie ucha środkowego (otitis media secretoria) jest schorzeniem o złożonej etiologii, uważanym za najpowszechniejszą przyczynę przedłużających się niedosłuchów typu przewodnictwa u dzieci. Celem pracy była ocena skuteczności preparatów mukolitycznych podawanych poprzez atomiser AMSA w leczeniu wysiękowego zapalenia uszu u dzieci. Materiał w pracy stanowiło 50 dzieci w wieku 3 do 7 r.ż. Materiał podzielono na dwie grupy. Pierwszą grupę reprezentowały dzieci z jednostronnym wysiękowym zapaleniem ucha. natomiast drugą grupę dzieci z obustronnym OMS. U wszystkich pacjentów wykonano badanie otoskopowe uszu, ocenę fiboroskową nosogardła, audiometrię tonalną i audiometrię impedancyjną. Badania wykonano przed rozpoczęciem leczenia a następnie po miesiącu i po 3 miesiącach od zakończenia leczenia. W terapii wykorzystano inhalator dyszowy typu AMSA przy pomocy którego drogą wziewną wprowadzano tek mukolityczny Ambroxol w dawce 1 amp/5ml soli fizjologicznej podczas 10 zabiegów. Każdy zabieg trwał 10 minut. Dziennie wykonywano maksymalnie dwa zabiegi. Na podstawie wyników otrzymanych w pracy stwierdzono, że skuteczności leczenia OMS przy zastosowaniu preparatów mukolitycznych w postaci wibroaerozoli jest różna u dzieci z jednostronnym i obustronnym OMS. Skuteczność powyższej metody jest znacznie lepsza w przypadku jednostronnego wysiękowego zapalenia ucha. Zastosowanie preparatów mukolitycznych podawanych przy pomocy wibroaerozoli jest metodą skuteczną i może stanowić uzupełnienie tub alternatywę w leczeniu OMS u dzieci.

Słowa kluczowe: wysiękowe zapalenie uszu, mukolityki, wibroaerozole.

Summary

Otitis media secretoria (OMS) is a disease of complex etiology; It is thought to be the most common cause of prolonged conductive hearing losa In children. The aim of the work was reassess the effectiveness of the mucolitics dosed by AMSA atomiser in cases of otitis media secretoria in children. The material consistes of 50 children at the age of 3 to 7. The material was divided into two groups. The first group included children with one-sÍded otitis media secretora and the second group consisted of children with bilateral otitis medís secretoria. All the ears ware examined with an otoscope, patients went through fiberoscope assessment of the nasopharynx, they were examined with tonal and impedances audiometry. All the measurements were made before the treatment and then one and three months after treatment. A nozzle Inhalator AMSA type was used in the therapy (10 applications) to introduce the Ambroxol drug in a 0.015 g/5ml dose in isotonic salt solution. Each procedure lasted 10 minutes. There were maximum two applications per day. Based on the result, it was stated that effectiveness of OMS treatment applying mucolitics - vibroaerosols is different in children with unilateral and bilateral OMS. Effectiveness of this method is greater in unilateral cases. The use of mucolitics applied through vibroaerosols is efficient, and it may be complementary or alternative to the regular treatment of OMS.

Key words; otitis media secretoria. mucolitics. vibroaerosols.

 

 

 

 

Wprowadzenie 

 

Wysiękowe zapalenie ucha środkowego (OMS) jest schorzeniem o złożonej etiologii, uważanym ze najpowszechniejszą przyczynę przedłużających się niedosłuchów typu przewodnictwa u dzieci (Hotaling (i in.) [2000]; Szmeja (i in.) [1997]; Zielnik [1995]. Według Virolainen i wsp [1980] jest to przewlekła choroba, w której dochodzi do gromadzenia się wydzieliny w obrębie struktur ucha środkowego, co prowadzi do częściowego unieruchomienia łańcucha kosteczek słuchowych i zmniejszenia ruchomości błony bębenkowej, a w następstwie tego do powstania niedosłuchu typu przewodnictwa.

W przypadku stwierdzenia zmian wysiękowych w uchu środkowym zalecane jest leczenie farmakologiczne tj, leki przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, mukolityczne czy przeciwalergiczne, a tylko w uzasadnionych przypadkach antybiotykoterapia. Włącza się również udrażnianie trąbek słuchowych (np. przedmuchiwanie

 

 

metodą Politzera, wibraerozole z mukolitykami), ale tego typu zabiegi nie powinny być stosowane dłużej niż kilkanaście dni. Rola preparatów mukoIitycznych

w leczeniu zmian wysiękowych w uchu środkowym polega głównie na rozrzedzeniu i zmniejszeniu lepkości wydzieliny śluzowej, działaniu antyoksydacyjnym

i przeciwzapalnym. Według różnych autorów leczenie zachowawcze powinno trwać nie dłużej niż 3 miesiące (Czerwonka i in. [1995]; Janczewski i in. [1990]). W razie braku poprawy w postaci przywrócenia drożności trąbek słuchowych, upowietrznienia ucha środkowego

i ewakuacji płynu wysiękowego, należy rozważyć leczenie operacyjne czyli zabieg tympanopunkcji lub drenaż wentylacyjny jam bębenkowych, często połączony z usunięciem przerośniętego migdałka gardłowego.

Celem pracy była ocena skuteczności preparatów mukolitycznych podawanych, poprzez atomisor AMSA w leczeniu OMS u dzieci.

Materiał

Materiał w pracy stanowiło 50 dzieci w wieku 3 do 7 r.ż. (60% to chłopcy; 40% stanowiły dziewczynki). Pacjenci zostali podzieleni na 2 grupy. Pierwszą grupę reprezentowało 11 dzieci z jednostronnym wysiękowym zapaleniem ucha, natomiast drugą grupę stanowiło 39 dzieci z obustronnym OMS.

W badanej grupie wszystkie dzieci miały

w wywiadzie nawracające zapalenia uszu, a endoskopia nosogardła wykazała przerost migdałka gardłowego w stopniu niewielkim (1/3 światła nozdrzy tylnych) bez wpływu na pasaż powietrza przez nos i nie uciskający na wały trąbkowe i ujścia trąbek słuchowych.

U wszystkich dzieci w dniu badania i kwalifikacji przed terapią w badaniu otoskopowym był obecny płyn w jamie bębenkowej. W badaniach audiometrycznych stwierdzano tympanogram typu B przynajmniej w jednym uchu, zaś próg słyszenia nie przekraczał 30 dB.

 

Metoda

U wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem leczenia wykonano badanie otoskopowe uszu, ocenę fiberoskopową nosogardła, audiometrię tonalną (lub badanie otoemisji akustycznej) i audiometrię impedancyjną. Po zakończeniu leczenia, a następnie po miesiącu i po 3 miesiącach od zakończenia leczenia wykonano kontrolne badanie otoskopowe oraz audiometrię impedancyjną. W terapii wykorzystano inhalator dyszowy typu AMSA przy pomocy którego drogą wziewną wprowadzano lek mukolityczny Ambroxol w dawce 7,5 mg/5 ml soli fizjologicznej. Inhalator typu AMSA ma możliwość wytwarzania wibroaerozolu, czyli aerozolu wzbogaconego o dodatkową energię pochodzącą

z nałożenia fali akustycznej o częstotliwości 100 Hz

a także podawania go pod krótkotrwałym nadciśnieniem od 10 do 50 rnbar. Dzięki temu nadciśnieniu aerozol penetruje poprzez trąbkę słuchową do ucha środkowego. W inhalatorze AMSA efekt nadciśnienia jest uruchamiany aromatycznie w momencie aktu przełykania u dziecka. Czas trwania jednego zabiegu wynosił 10 min. Wykonywano maksymalnie 2 zabiegi dziennie przez 5 kolejnych dni.

 

Wyniki

 

Po zakończeniu terapii u wszystkich dzieci wykonano kontrolne badanie videootoskopowe oraz audiometrię impedancyjną. Bezpośrednio po terapii na podstawie badania videotoskopowego stwierdzono brak płynu wysiękowego w jamie bębenkowej u 81% badanych (9 dzieci) w przypadku jednostronnego wysiękowego zapalenia ucha odsetek ten wykazywał tendencje wzrostową. Miesiąc po zakończeniu terapii brak płynu wysiękowego stwierdzono u 100% badanych (11 dzieci), zaś po 3 miesiącach nadal obserwowano brak płynu wysiękowego w jamie bębenkowej u 90 % pacjentów (10 dzieci ).

W przypadku obustronnego OMS nie stwierdzono płynu wysiękowego w obu uszach zaledwie u 30% badanych pacjentów (11 dzieci) natomiast u 68% pacjentów (27 dzieci) taką poprawę obserwowano tylko w jednym uchu. W tej grupie badanych, bezpośrednio po terapii, brak płynu w jamie bębenkowej przynajmniej w jednym uchu obserwowano u 30% dzieci (11 osób), po miesiącu odsetek ten wzrósł do 66% (26 dzieci), zaś po 3 miesiącach brak płynu

w jamie bębenkowej obserwowano u 62% badanych (24 dzieci).

Jednocześnie wykonano audiometrię impedancyjną, uzyskując w większości przypadków poprawę zapisu bezpośrednio po leczeniu. Analizie poddano każde ucho oddzielnie. Spośród 89 uszu

u 26% ogólnej liczby uszu stwierdzono tympanogram typu „A", u 50% typu "C", zaś u 13% uszu nadal występował tympanogram typu "B". Po miesiącu od zakończenia terapii wzrósł odsetek tympanogramów typu "A" i występował u 38% badanych uszu, natomiast tympanogram typu „C” występował u 28% uszu, a typu "B" u 23% badanych uszu. Po upływie 3 miesięcy od zakończenia terapii ponownie wykonano badanie audiometrii impedancyjnej obserwując zdecydowany wzrost odsetka zapisów prawidłowych, który wyniósł 52% ogólnej liczby badanych uszu. Znacznie zmalała liczba uszu z zapisem typu "C"

i zaledwie występowała w 10% uszu. Natomiast zaobserwowano jednocześnie wzrost liczby tympanogramów "B" po 3 miesięcznym okresie obserwacji do 27% badanych uszu.

 

Podsumowanie i dyskusja

 

Przewlekłe, bezobjawowe zaleganie płynu wysiękowego w jamie bębenkowej w OMS może być następstwem jednorazowego przebycia ostrego zapalenia ucha środkowego, wynikiem powtarzających się ostrych zapaleń albo pojawić się bez ostrego stanu zapalnego. Badania z końca lat 70, oparte na wynikach audiometrii impedancyjnej, wykazują, że wysięk w jamie bębenkowej po przebytym ostrym zapaleniu ucha środkowego utrzymuje się u 70% dzieci do 2 tygodni, a u 10% aż do 3 miesięcy [Tos 1933; Szyfter (i in.) 1999].

Wśród czynników etiologicznych podkreśla się także rolę alergii. Udowodniono, że w obrębie trąbki słuchowej dochodzi do powstawania nacieków

z eozynofilii i obfitego wytwarzania wydzieliny śluzowej, co pośrednio może wpływać na stan ucha środkowego [Szyfter (i in.) 1999]. W pracy, w badanej grupie 11 dzieci miało potwierdzoną testami alergię. Jednym z czynników predysponujących do występowania zmian wysiękowych w jamie bębenkowej jest przerost migdałka gardłowego sprzyjający częstszym infekcjom górnych dróg oddechowych oraz dysfunkcji trąbek słuchowych poprzez mechaniczne zamknięcie ich światła.

U wszystkich dzieci stanowiących materiał w pracy,

w wykonanym badaniu fiberoskopowym nosogardła, wielkość migdałka gardłowego nie przekraczała 1/3 powierzchni nozdrzy tylnych, nie powodując mechanicznej obturacji ujść trąbek słuchowych, jak również nie wpływała w sposób istotny na przepływ powietrza przez jamy nosa.

Częstsze występowanie OM3 u dzieci jest również związane z odmienną budową trąbki słuchowej, która u dziecka jest krótsza, szersza i położona bardziej poziomo. Błona śluzowa wyściełająca światło trąbki słuchowej posiada niski walcowaty urzęsiony nabłonek, który w pobliżu gardła zmienia się

w nabłonek wielorzędowy migawkowy. Przy ujściu gardłowym trąbki znajduje się wiele komórek kubkowych. Natomiast błona śluzowa ucha środkowego pozbawiona jest gruczołów, jej nabłonek zmienia się stopniowo od nabłonka urzęsionego

w okolicy trąbki do sześciennego w komórkach wyrostka sutkowatego [Szmeja (i in.) 1997]. Niewydolność trąbki słuchowej to przecie wszystkim niewydolność czynnościowa w postaci zmniejszonej zdolności śluzowo-rzęskowej nabłonka trąbki, co obniża wydolność mechanizmu wentylacyjno-oczyszczającego [Czerwonka (i in,) 1995, Szyfter

(i in.)]. Przy nieprawidłowej czynności trąbki słuchowej stosunkowo łatwo dochodzi do gromadzenia się wysięku w jamie bębenkowej. Bardzo ważną rolę

w upłynnianiu gęstej wydzieliny śluzowej z jamy bębenkowej odgrywa leczenie mukolityczne, mukokinetyczne i właściwy drenaż.  Mukolityki rozrzedzają i zmniejszają lepkość ułatwiają drenaż wydzieliny śluzowej. Jednym z częścią stosowanych jest czynny metabolit bromhexyny - ambroksol, który w postaci wziewnej (wibroaerozol) był podawany dzieciom w badanej przez nas grupie. W wyniku jego działania dochodzi m.in. do depolimeryzacji kwaśnych mukopisacharydów, zmian właściwości fizykochemicznych śluzu, który staje się mniej lepki, zmniejszona jest zawartość polsacharydow i albumin, co prowadzi to do usprawnienia transportu śluzowo-rzęskowego. Udowodniono również działanie antyoksydacyjne i przeciwzapalne ambroksolu Chodera (i in.) 1986; Dzierżanowska (i in.) 2002; Kupczyk i in.) OOS, Radzikowski 2002], [Szmeja

i wsp.1997] oceniają przydatność stosowania mukolityków podawanych ogólnie i/lub dotrąbkowo

w leczeniu uzupełniającym wysiękowe zapalenie ucha środkowego w grupie 15 chorych (12 dzieci i 2 osoby dorosłe). Wszystkie 12 dzieci miały wcześniej wykonaną adenotomię. u wszystkich chorych

z niedosłuchem przewodzeniowym lekkiego stopnia (25-30 dB) i tympanogramem typu B autorzy uzyskali poprawę słuchu potwierdzoną w audiometrii tonalnej oraz normalizację stanu czynnościowego ucha potwierdzoną uzyskaniem tympanogramu typu A. Natomiast u chorych z OMS i z niedosłuchem stopnia średniego (powyżej 30 dB) nie uzyskano poprawy

i założono u nich dreny wentylacyjne oraz kontynuowano podawanie preparatów mukolitycznych. W niniejszej pracy poprawę u 100% dzieci zaobserwowano w badaniu kontrolnym wykonanym miesiąc po zakończeniu terapii, ale tylko w przypadku jednostronnego OMS. Bezpośrednio po zakończeniu leczenia, jak również w odległym okresie obserwacji, zarówno w przypadku jednostronnego jak i obustronnego OMS. ustąpienia płynu wysiękowego

z jamy bębenkowej jak normalizacje wyników badań audiometrii impedancyjnej uzyskano u większości, ale nie u wszystkich dzieci z badanej grupy. U tych chorych, u których nie uzyskano żadnej poprawy przynajmniej w jednym uchu, nie stwierdzono jej również po 3 miesiącach od zakończenia terapii. Dzieci te zakwalifikowano do drenażu jamy bębenkowej. U części z nich zaobserwowano wzrost wielkości migdałka gardłowego i jednoczasowo wykonano anedonotomię.

Badania Markowskiej i wsp. [2003] potwierdzają skuteczność wibroaerozoli jako drogi podawania leków w leczeniu dysfunkcji trąbek słuchowych. Passali

i Zavattini [Szmeja i in. 1997] oceniając przydatność mukolityków (ambroksol) w leczeniu grupy 435 chorych z OMS uzyskali znaczą poprawę objawów klinicznych, cofanie się zmian w badaniu otoskopowym a

w badaniach audiometrycznych podwyższenie progu słuchowego i normalizację krzywych tympanometrycznych. Większość autorów podkreśla, że najlepsze efekty osiąga się we wczesnych postaciach OMS, natomiast w stanach znacznego zaawansowania choroby mukolityk jedynie wspomaga ewakuację wydzieliny przez założone dreniki wentylacyjne [Zielnik 1995, Virolainen (i in.) 1980; Szyfter (i in.) 1999; Szmeja (i in.) 1997].

 

Wnioski

 

  1. Zastosowanie preparatów mukolitycznych podawanych przy pomocy wibroaerozoli jest metodą skuteczną i może stanowić uzupełnienie lub alternatywę w leczeniu OMS u dzieci.
  2. Skuteczność leczenia OMS przy zastosowaniu preparatów mukolitycznych w postaci wibroaerozoli jest różna u dzieci z jednostronnym i obustronnym OMS l jest znacznie lepsza w przypadku jednostronnego wysiękowego zapalenia ucha.

 

Bibliografia

 

Chodera A., Herman Z.S, [1986], Farmakologia kliniczna. Warszawa: PZWL,

Czerwonka P., Złomaniec J., Semczuk B., [1995], Endoskopowy obraz ujścia gardłowego trąbki słuchowej w nawracającym wysiękowym zapaleniu ucha środkowego u dzieci. "Otolaryngologia Polska" 45, 5, 426-430

Dzierżąnowska D., Jurkiewicz D., Zielnlk-Jurkiewicz B. [2002], Zakażenia w otolaryngologii. Bielsko-Biała: Akta Medica Press. 162-185.

Hotaling A.J., Stankiewicz J.A. [2000], Otorynolaryngologa dziecięca, t. II Gdańsk: Vis Media.

Janczewski G., Gożdzik-Źołnierkiewicz T., [1990], Konsultacje otolaryngologiczne, Warszawa: PZWL.

Kupczyk M., Kuna P. [2002], Mukolityki w ostrych i przewlekłych chorobach dróg oddechowych. Cześć I, Patofizjologia i mechanizmy. Polski Merkuriusz Lekarski 12, 09, 245-257.

Kupczyk M., Kuna P., [2002], Mukolityk! w ostrych i przewlekłych chorobach dróg oddechowych. Część II. Zastosowanie w leczeniu i właściwości antyoksydacyjne. 'Polski Merkuriusz Lekarski" 12, 69, 248-252.

Markowska R., Szkiełkowska A., Ratyńska J., Skarżyski H, [2003], Fizjoterapeutyczne metody leczenia dysfunkcji trąbek słu­chowych u dorosłych - doniesienie wstępne "Otolaryngologia Polska' 57, 2. 277-281.

Radzikowski A., [2002], Mukokinetykl w infekcyjnym zapaleniu górnych i dolnych dróg oddechowych, "Terapia" 10, z, 2, 50-54.

Szmeja Z., Golusiński W., Mlelcarek-Kuchta D., Łączkowska-Przybylska J., [1997] Zastosowanie preparatów mukolitycznych (Mucosolvan) w wybranych schorzeniach górnych dróg oddechowych. Część 2, "Otolaryngologia Polska" 51, 5. 480-486

Szyfter W., Wierzbicka M., [1999], Wysiękowe zapalenie ucha środkowego. "Otolaryngologia Polska" 53, 5, 555-562.

Tos M. {1983!. Epidemiology and spontaneous improvement of secretory otitis Acta 'Acta to rhino-laryngologica Belgica" 37 31-43.

Virolainen E., Puhakka H., Aantsa E., Tuohlman P., Ruuakanen O., Marumar O.H. [1980). Prevalence of secretory otitis media in seven to night year old school-children. "The Annals of Otology, Rhinology and Laryngology." 09 (Suppl. 68), 7-10.

Zielnik A., [1995], Wysiękowe zapalenie ucha środkowego u dzieci. "Otolaryngologia Polska" 49 3 

 

Inhalator dyszowy AMSA - to unikalny sprzęt przeznaczony do  leczenia chorób ucha środkowego, zatok przynosowych a w szczególności  upośledzonej drożności trąbki słuchowej.
Urządzenie ma możliwość  wytwarzania wibroaerozolu, czyli aerozolu wzbogaconego o dodatkowa  energię pochodzącą z nałożenia nań fali akustycznej o częstotliwości 100  Hz a także podawania go pod krótkotrwałym nadciśnieniem. Dzięki temu  nadciśnieniu aerozol penetruje do ucha środkowego poprzez trąbkę  Eustachiusza i do zatok nawet poprzez otwory o upośledzonej drożności. W  inhalatorze AMSA nadciśnienie uruchamiane jest automatycznie w momencie  przełykania. Przez odpowiednią końcówkę nosową nadciśnienie wtłacza  wibroaerozol do zamkniętej przestrzeni nosogardzieli a stamtąd do trąbki  słuchowej i ucha środkowego. Powtarzanie tego procesu powoduje  naturalna fizjoterapię trąbki. Badania dowodzą, że penetracja  wibroaerozolu z nadciśnieniem jest ok. 100 razy lepsza niż aerozolu  wytwarzanymi zwykłymi metodami.
Inhalator dyszowy AMSA - jest przeznaczony do pracy w szpitalach, sanatoriach i prywatnych praktykach lekarski.

Korzyści z użytkowania inhalatora OTOLARYNGOLOGICZNEGO (MANOSONICZNEGO) w leczeniu CHORÓB UCHA ŚRODKOWEGO

 

Autorzy

 

CENTRE HOSPITALIER LYON SUD                     C.DUBREUIL

F 69310 PIERRE-BENITE - LYON

CERTSM, TOULON NAVAL                                               R. GUILLERM, R. BADRE

H.I.A. DU VAL DE GRACE, PARIS                                                           P. BUFFE

H.I.A. SANTE-ANNE, TOULON NAVAL                                        D. LORY

TOULON                                                                                          A. OLIVA

TOULON                                                                                          M. BRE

GREOUX LES BAINS                                                                      P. ESTEVE

Streszczenie

 

Autorzy stwierdzili, że inhalator otolaryngologiczny (manosoniczny) pozwala na leczenie wszystkich zaburzeń funkcjonowania trąbki słuchowej (Eustachiusza). Urządzenie to również pozwala na odczuwanie otwarcia trąbki Eustachiusza  i ocenę efektu leczenia. Inhalator działa przez kinezyterapię, drenaż rzęskowo-śluzowy, przywrócenie powietrzności ucha środkowego. Na podstawie obserwacji osiemdziesięciu jeden pacjentów, leczonych w różnych klinikach we Francji, u których autorzy zastosowali tę prostą metodę, stwierdzono, że jest ona szczególnie korzystna u dzieci, w leczeniu dysfunkcji trąbki słuchowej (Eustachiusza) i jej powikłań.

Autorzy zastosowali inhalator otolaryngologiczny (manosoniczny) w swoich badaniach nad leczeniem przewlekłego wysiękowego zapalenia ucha środkowego (otitis media secretaria), jego powikłaniami a także poplastyce błony bębenkowej; zarówno u dzieci jak i u dorosłych. Celem badań była ocena wyników leczenia nową metodą - przedmuchiwania trąbki, przy użyciu inhalatora otolaryngologicznego (manosonicznego) w praktyce ambulatoryjnej i szpitalnej.

Badania przeprowadzono w różnych ośrodkach (Lyon, Toulon, Paris, Greoux les Bains) i miały za zadanie:

 

n ocenę działania leczniczego u pacjentów, u w wyniku innych standardowych metod leczniczych nie uzyskano ustąpienia choroby uszu;

n zademonstrowanie ciśnienia potrzebnego do otwarcia trąbki Eustachiusza: jako kryterium przywrócenia drożności trąbki;

n określenie, podczas długiego okresu obserwacji, wyników leczenia chorych w oparciu o kryteria kliniczne i parakliniczne.

 

Zalety przedmuchiwania za pomocą inhalatora otolaryngologicznego, polegają na prostocie i nieszkodliwości; klasyczny zgłębnik Itard’a zastąpiono plastikowymi końcówkami nosowymi, które są wygodniejsze i bardziej szczelne.

Inhalator pozwala na zmierzenie ciśnienia potrzebnego do otwarcia trąbki Eustachiusza, poprzez bezpośrednie odczytywanie z aparatu, w czasie gdy pacjent świadomie odczuwa przepływ powietrza w trakcie przedmuchiwania, lub też poprzez użycie miernika oporu elektrycznego. W tym samym czasie urządzenie dostarcza więc informacji zarówno intra- jak i interpersonalnych.

To urządzenie, zwane AMSAâ (od „aerosoliseur manosonique automatic” - automatyczny inhalator manosoniczny), stworzone przez R. Guillerm’a i R. Badre’a, łączy zalety inhalatora wytwarzającego wibroaerozol  i zwykłego przedmuchiwania, co czyni je oryginalnym.

 

I.   URZĄDZENIE

R. Guillerm i R. Badre wynaleźli efektywną technikę zapewniającą penetrację aerozolu do ucha środkowego przez trąbkę Eustachiusza i do zatok poprzez ich wąskie ujścia (1-9).

Pierwsza generacja inhalatorów otolaryngologicznych (manosonicznych), zapewnia dwa rodzaje działania: drgań dźwiękowych i krótkotrwałego nadciśnienia. Nadciśnienie może być wywoływane przez pacjenta w momencie przełykania. Wiadomo, że przełykanie powoduje otwarcie ujścia trąbek słuchowych w czasie, gdy tylna jama nosowa zostaje zamknięta przez uniesienie podniebienia miękkiego. W takiej sytuacji, na skutek uszczelniającego działania końcówki nosowej oddziaływanie inhalacji jest ograniczone do jamy nosowej; co powoduje, że zwiększone ciśnienie wewnątrz nosa przesuwa powietrze z aerozolem do wnętrza trąbki Eustachiusza i ucha środkowego. Jeżeli zabieg jest prawidłowo przeprowadzony, pacjent doznaje uczucia „zatykania” ucha a metoda tympanometryczna pozwala na ocenę penetracji aerozolu do jamy bębenkowej.

W ten sam sposób mogą zostać otwarte nieprzepuszczalne ujścia zatok i można  przywrócić drożność potrzebną do drenażu rzęskowo-śluzowego i wentylacji zatok. Testy przeprowadzone na fizycznym modelu symulującym anatomię przewodów nosa i jam obocznych (zatok), wykazały ponad sto razy większą efektywność od prostych inhalatorów (4).

Należy jednak podkreślić, że dla skuteczności opisanej powyżej metody wymagana jest współpraca pacjenta polegająca na  synchronizacji przełykania z ręczną aktywacją nadciśnienia.

Z tego powodu niektóre nazbyt nerwowe osoby nie mogą korzystać z tej metody, dotyczy to także wielu małych dzieci. Jednakże metoda ta jest w wielu przypadkach „metodą z wyboru” w leczeniu  przewlekłego wysiękowego zapalenia ucha środkowego (otitis media secretaria - „SOM”).

Przenośny aparat z automatycznymi funkcjami (AMSA) jest szczególnie przydatny dla domowego użytku i ma przewagę nad pierwszymi aparatami generacji systemu manosonicznego, które były drogie, ciężkie, nieporęczne i kłopotliwe w użyciu.

 

OPIS URZĄDZENIA

Inhalator otolaryngologiczny (manosoniczny) AMSA posiada:

n   mocną membranową sprężarkę o wydajności powietrza 5 l/min  i  ciśnienie 400 milibarów (cm wody);

n   lekki nebulizator, wykonany ze sterylizowalnego plastiku zasilany sprężonym powietrzem, dający gęsty aerozol zawierający cząsteczki o średnicy pomiędzy 1 a 3 mm. Nebulizator, o pojemności 20 ml, można łatwo zastosować u wszystkich pacjentów, włącznie z dziećmi od trzech lat, dzięki specjalnej końcówce nosowej, która jest zarówno wygodna jak i skutecznie uszczelniająca. Wydajność aerozolu wynosi 2,5ml w ciągu 15 minut.

n   możliwość stosowania regulowanego nadciśnienia w zakresie od 10 do 50 milibarów, odczytywanego z manometru;

n   zawór bezpieczeństwa limitujący maksymalne nadciśnienie do 50 milibarów.

 

Niewielkie nadciśnienie powstające wewnątrz ucha na skutek efektu pneumatycznego w chwili przełykania automatycznie i natychmiastowo uwalnia sprężone powietrze ze zbiorników do przestrzeni nosowej powyżej podniebienia miękkiego. Nadciśnienie, zsynchronizowane  z siłami połykania otwiera zwężone przez zapalenie ujścia trąbek i zatok. Powietrze naładowane aerozolem przedostaje się  również do zatok przynosowych.

Równolegle, urządzenie pod płynną kontrolą wytwarza wibracje dźwiękowe, tuż przed, i w trakcie fazy nadciśnienia. To zapewnia rozprzestrzenianie i zatrzymywanie się aerozolu w śluzie. Na poziomie ucha, nadciśnienie powoduje otwarcie trąbki Eustachiusza i wyrównanie ciśnienia pomiędzy uchem środkowym a atmosferą, co jest czynnikiem niezbędnym do prawidłowego działania narządu słuchu. Dzięki temu redukuje się lub zapobiega podciśnienia wewnątrz jamy bębenkowej występującemu we wszystkich podostrych lub przewlekłych stanach zapalnych. Rysunek 1 pokazuje wykres, uzyskany dzięki sonomanometrii, demonstrujący dynamikę procesu. Przepływ aerozolu pod ciśnieniem 30 milibarów równocześnie z wibracjami dźwiękowymi wraz z fizjologicznym odruchem przełykania, w naturalny sposób doprowadza do normalnej wartości ciśnienie wewnątrz bębenkowe. Rozpylony roztwór, na poziomie otworów i błony śluzowej trąbki, działa szczególnie korzystnie na komórki, co ułatwia drenaż patologicznej wydzieliny z ucha środkowego.

 

Rysunek 1 przedstawia sekwencję wydarzeń w procesie. Otwarcie trąbki Eustachiusza z dobrowolnym udziałem leczonego, powoduje „samo-przedmuchiwanie”. Przełykanie aktywuje mięśnie podniebienia miękkiego, zapewniając szczelność nosogardła w momencie nadciśnienia oraz ruchy perystaltyczne współdziałające w otwieraniu trąbki Eustachiusza. Ten proces, poprzez powtarzanie, poprawia elastyczność i siłę tych mięśni i spełnia rolę fizjologicznej kinezyterapii trąbki słuchowej.

 

 

 

Rysunek 1.

Przebieg zdarzeń podczas inhalacji manosonicznej. Niewielki  wzrost ciśnienia wewnątrz nosa, podczas przełykania, wyzwala nadciśnienie, które penetruje wnętrze trąbki Eustachiusza.

 

 

Rysunek 2

 

Zapis sonomanograficzny. Jednoczesne przejście powietrza (30 milibarów) i wibracji dźwiękowych w momencie przełykania.

II. METODA

 

Badania wieloośrodkowe, z zachowaniem identycznego postępowania w każdym z ośrodków, prowadzono u 81 pacjentów, których podzielono na dwie grupy:

 

  • - dzieci i młodzież:     27 przypadków   - średnia wieku 12 lat,
  • - dorośli:                             54 przypadki       - średnia wieku 43,6 lat
  • - stosunek płci:                   48 mężczyzn do 33 kobiet.

 

A) Etiologia leczonych schorzeń:

 

  • przewlekłe wysiękowe zapalenie ucha środkowego: 27 przypadków; jednostronnych,18 obustronnych,
  • nawracająca niedrożność trąbki (blokada): 12 przypadków

(z dzwonieniem w uszach, z uczuciem zatkania uszu),

  • nawracające wysiękowe zapalenie ucha środkowego: 17 przypadków (o  czasie trwania ponad 2 lata) (6 przypadków z założoną „szpulką” w błonie bębenkowej i stałą głuchotą),
  • przewlekłe wysiękowe zapalenie ucha środkowego: 10 przypadków (o czasie trwania 1 roku) - opornych na leczenie
    • obkurczone kieszonki (wciągnięte błony bębenkowe), stadium I : 4 przypadki,
    • obkurczone kieszonki (wciągnięte błony bębenkowe), stadium II : 12 przypadków,
    • zarostowe zapalenie ucha (sklejone uszy): 11 przypadków,
    • śluzowy wyciek z ucha: 4 przypadki,
    • włóknistozarostowe zejście plastyki jamy bębenkowej: 8 przypadków,
      • barotrauma: 3 przypadki

 

W 36 przypadkach objawy były jednostronne  a w 45 przypadkach obustronne. Średni czas trwania choroby przed leczeniem wynosił w przybliżeniu 21 miesięcy (ocena na podstawie 67 pacjentów).

 

B) Objawy

 

  • głuchota: 69 przypadków; transmisyjna: 45 przypadków; odbiorcza: 3 przypadki; mieszana: 21 przypadków,
    • uczucie zatkania ucha: 24 przypadki,
    • autofonia: 17 przypadków
    • szum w uszach: 24 przypadki,
    • ból: 7 przypadków.

 

C) Towarzyszące choroby: określone u 45 pacjentów

 

  • przewlekłe zapalenie zatok obocznych nosa: 19 przypadków,
  • objawy alergiczne w zatokach nosowych: 8 przypadków,

 

Przed podjęciem jakiegokolwiek leczenia przeprowadzono następujące badania: otoskopia (wziernikowanie ucha) pod mikroskopem, audiometria (przewodzenie kostne i powietrzne), pomiary impedancji z testowaniem odruchów strzemiączek.

Pomiary ciśnienia potrzebne do otwarcia trąbki w czasie każdego z badań: dla pacjentów przed leczeniem średnio wynosiło 37 milibarów (między 14 - 50 milibarów).

 

D) Stosowane leczenie

 

Było ono zróżnicowane w zależności od ośrodka i rodzaju leczonego zaburzenia. Ogólnie obejmowało połączenie antybiotyków i kortykosteroidów, z lub bez leczenia objawowego.

Kortykosteroidy:  Celestene, Solumedrol

Antybiotyki: Linkocin Netromycine.

Połączenie:  Soframycine Hydrocortisone, Colicort

Leczenie objawowe: środki obkurczające śluzówkę

E) Liczba i czas trwania zabiegów inhalacyjnych:

 

  • średnio dwie sesje od 10 do 15 minut dziennie, przez 8 dni,
  • niektórzy pacjenci odczuwali ulgę już po jednej sesji dziennie, a inni byli leczenie przez dwa  tygodnie, w zależności od nasilenia  objawów i skuteczności leczenia.

 

III WYNIKI

 

U wszystkich pacjentów obserwację kliniczną prowadzono aż do zakończenia leczenia.

A) Wyniki kliniczne

 

  • ustąpienie wszystkich objawów: 21 przypadków,
  • poprawa kliniczna: 47 przypadków,

(tj. w 68 przypadkach nastąpiła poprawa)

  • bez poprawy: 13 przypadków,
  • zmiany chorobowe obustronne (wyleczenie lub poprawa: 41 z 45 przypadków),
  • zmiany chorobowe jednostronne (wyleczenie lub poprawa: 27 z 36 przypadków)


B) W odniesieniu do symptomów:

 

Dolegliwość

Liczba przypadków

Wyleczenie

Poprawa

Bez poprawy

Głuchota

69

24

35

10

„Zatkanie ucha”

24

10

10

4

Autofonia

17

11

4

2

Szum w uszach

24

7

11

6

Wyciek z ucha

4

2

1

1

Ból

7

6

1

0

 

C) W odniesieniu do etiologii:

 

Dolegliwość

Liczba przypadków

Wyleczenie

Poprawa

Bez poprawy

Niedrożność trąbki

12

8

2

2

Nawrotowe wysiękowe zapalenia   ucha środkowego

17

7

8

2

Przewlekłe wysiękowe zapalenie   ucha środkowego trwające 1 rok

10

4

4

2

Wciągnięcia błony bębenkowej,   stadium I

4

2

2

0

Wciągnięcia błony bębenkowej,   stadium II

12

2

4

6

Śluzowy wyciek

4

2

1

1

Zmiany bliznowate

8

2

2

4

Barotrauma

3

0

2

1

 

D) W odniesieniu do badań para-klinicznych:

 

Niezgodności pomiędzy odczytami na mierniku impedancji a objawami klinicznymi występowały często (1/3 pacjentów). U 74 pacjentów, którzy byli badani z wykorzystaniem miernika oporności, nie zawsze następowała poprawa w oporności, mimo występowania zarówno subiektywnej, jak i obiektywnej poprawy w słuchu i zmniejszania się objawów, takich jak szum w uszach, czy uczucie „pełnego” ucha.

 

Dlatego wykorzystanie miernika impedancji nie jest jedyną, dostępną metodą służącą do oceny niedrożności trąbki Eustachiusza. W 62% przypadków występował związek między subiektywną i obiektywną poprawą (42 przypadki z 68 ocenianych pacjentów).

 

E) Pomiary ciśnienia wymaganego do otwarcia trąbki Eustachiusza

 

Pomiary ciśnienia, potrzebnego do otwarcia trąbki, wykonuje się za pomocą bezpośredniego odczytu z urządzenia, w niektórych przypadkach są one korelowane z wynikami pomiaru impedancji. Ciśnienie zmierzono u 51 pacjentów. Przed leczeniem, średnie ciśnienie niezbędne do otwarcia trąbki, wynosiło 37 milibarów. Po leczeniu, średnie ciśnienie wynosiło 19.5 milibara (w zakresie 10 - 40 milibarów). U 8 z 51 pacjentów nie wystąpiła zmiana  wartości ciśnienia, przed i po leczeniu. Nie obserwowano korelacji, jeżeli miernik impedancji był stosowany na zakończenie leczenia, co jest zgodne z wcześniej wspomnianą niską korelacją. Otolaryngologiczny (manosoniczny) inhalator umożliwia pomiar ciśnienia otwierającego podczas stosowania pojedynczego zabiegu, lecz kontynuowanie takich pomiarów w czasie leczenia o ograniczonej długości, w przypadkach chorób przewlekłych, prawdopodobnie nie pozwoli uzyskiwać znaczących informacji o fizjologicznym stanie trąbki.

 

 

 

 

F) Liczba zabiegów wykonanych u pacjenta:

  • 24 sesje:           20%
    • 16 sesji:           40%
    • 12 sesji:           40%

 

Okres, po którym stwierdzono poprawę:

  • czwarty dzień:           30%,
  • piąty dzień:               20%,
  • szósty dzień:             20%,
  • siódmy dzień:            15%,
  • ósmy dzień i dłużej:   15%

 

G) Przeciwwskazania.

 

Nie zanotowano żadnych objawów niepożądanych związanych z nietolerancją sprzętu lub zastosowanych materiałów.

 

IV DYSKUSJA

 

Nie było to badanie fizjopatologiczne trąbki Eustachiusza, lecz studium kliniczne, które obejmowało nawracające choroby związane z zapaleniem jamy bębenkowej oraz przypadki, które były wynikiem niepowodzenia leczenia zachowawczego i / lub chirurgicznego.

Przenośne urządzenie AMSA®; stosowano zarówno w gabinecie lekarskim jak i w domu pacjenta  i w uzdrowiskach (ośrodki otorynolaryngologii są we Francji zwykle zlokalizowane wokół źródeł termalnych, czyli w uzdrowiskach). Omawiane badania przeprowadzono używając ograniczonej liczby inhalatorów, które przede wszystkim są wykorzystywane w szpitalach. Niewątpliwie spowodowało to ograniczenie liczby sesji dziennie, a także skróciło okres leczenia, co z kolei niekorzystnie wpłynęło na pacjentów chorych przewlekle.

W rzeczywistości zaleca się prowadzenie 3 zabiegów dziesięciominutowych dziennie, co powinno przynieść trwałe efekty terapeutyczne w odniesieniu do funkcji utrzymania równego ciśnienia prze trąbkę w przypadku przewlewysiękowego zapalenia ucha środkowego. Wiadomo, że proste, zwykłe przedmuchiwanie pozwala na zachowanie równego ciśnienia tylko przez pewien czas. Niższe ciśnienie ustala się stopniowo, w ciągu  jednej lub dwóch godzin, co jest  przyczyną nawrotu głuchoty i przerwania drenażu jamy bębenkowej.

Potencjalna skuteczność metody AMSA®, jako terapii kinetycznej, polega na stałym, spontanicznym otwieraniu trąbki w czasie przełykania. Należy także podkreślić, że nasycone aerozolem powietrze o podwyższonym ciśnieniu umożliwia drenaż  lepkiej, gęstej wydzieliny i wspomaga transport rzęskowo-śluzowy. Ponadto, metoda ta umożliwia przywrócenie fizjologicznej powietrzności ucha środkowego, a jak ostatnio wykazano (10), zaburzenie upowietrznienia ucha środkowego jest prawdopodobnie przyczyną hiperplazji i komórkowej mataplazji, która z kolei odpowiada za nadmierne wydzielanie śluzu.

 

Wreszcie, nadciśnienie wewnątrztrąbkowe wytwarzane przy każdym jej otwarciu w wyniku stosowania AMSA® pozwala na przywrócenie czasu otwarcia zdrowej trąbki, podczas spontanicznego przełykania, które fizjologicznie wynosi około 0,3 sekundy (11).

 

V WNIOSKI

 

Wyniki pierwszych badań klinicznyc

Wszystkie prawa zastrzeżone: www.niteks.pl
Projekt i wykonanie: BPROG