Kontakt

Ząbki ul.Narutowicza 4
Stanisław Nitek
Tel: 502-315-952
Katarzyna Tylmanowska-Nitek
Tel: 509-975-219
e-mail: stanislawnitek@wp.pl
wizyty po uzgodnieniu telefonicznym

Prasa

Płukanie zatok metodą Proetza

Dr n. med. MACIEJ RYLSKI

Specjalista Chorób Płuc i Alergologii

 

 

Metoda Proetz'a - podejscie udoskonalone

 

Zatoki przynosowe tworzą wraz z przewodami nosowymi i dolnymi drogami oddechowymi oraz pęcherzykami płucnymi jeden wzajemnie się przenikający system oddechowy pokryty nabłonkiem migawkowym tego samego rodzaju (badania w mikroskopie elektronowym). Nos z zatokami stanowi klimatyzator tego systemu - nawilża, oczyszcza i ogrzewa wdychane powietrze.

Układ naczyniowy nosa jest pojemnościowy, a małżowiny boczne zwiększają jego powierzchnię styku z powietrzem. Każda zatoka przynosowa posiada naturalne ujście do jamy nosowej, której drożność Narunkuje prawidłową wentylację i stanowi drogę odpływu naturalnej wydzieliny poprzez transport śluzowo-rzęskowy i to zawsze w stronę naturalnego ujścia zatok do nosa. Zapewnia to zatokom sterylność i zapobiega dostawaniu się do nich drobnoustrojów chorobotwórczych.

Zdrowe zatoki stanowią dla organizmu rezerwuar czystego powietrza oraz magazyn tlenku azotu, który wypełniając pęcherzyki płucne jest niezbędny dla wymiany gazowej. Powietrze w zatokach decyduje. również o lekkości całej głowy, odciążając kręgosłup szyjny. Budowa beleczkowata ścian zatok stanowi o wytrzymałości całej czaszki chroniąc jednocześnie mózg. Szczególnie, ma to znaczenie przy urazie głowy (układ beleczkowy działa jak kratownica). Od stanu zatok uzależniony jest też ton głosu oraz powonienie.

Istnieje pięć par zatok: sitowe przednie, sitowe tylne, klinowa, szczękowe i czołowe.

Ujście zatok nazywane jest kompleksem ujściowo-przewodowym i jest skupiskiemposkręcanych przewodzików o dużej powierzchni (1 cm3 = 162 cm2 powierzchni).

Jeżeli jest patologiczny obrzęk błony śluzowej nosa, droga odpływu przestaje funkcjonować. W zatoce powstaje wówczas ujemne ciśnienie w stosunku do atmosferycznego, co powoduje zbieranie się najpierw wydzieliny jałowej, a następnie, poprzez zasysanie drobnoustrojów i rozwój bakterii beztlenowych, wydzieliny zakażonej. Patologiczne drobnoustroje tworzą kolonie, czyli biofilmy bakteryjne, stanowiące skupiska połączonych ze sobą w koliste twory kolonii bakteryjnych, dzięki mukopolisacharydom. Skupiska te są niewrażliwe na siły obronne organizmu oraz na działanie antybiotyków, szczególnie podawanych doustnie. Wszystkie sposoby, które powodują rozerwanie tych skupisk kolonii, dają szanse na sk.llteczne pokonanie zakażenia.

Główne przyczyny zapalenia zatok przynosowych to: alergiczne, infekcyjne,

niealergiczne (NARES, ENR, neutrofilowe itp.), GERD, anatomiczne i inne rzadsze.

Przewlekłe zapalenie zatok jest procesem wieloetapowym, często nawarstwiającym się, przez który musi przej ŚĆ błona śluzowa oraz okostna ścian zatoki. Przez całe lata dwudziestego wieku zapalenie utożsamiano z zakażeniem. Zasada Roberta Kocha, że jedna bakteria to jedno zakażenie i jedna choroba jest już dzisiaj nieaktualne (prof Krzeski). Bakterie chorobotwórcze potrafią bowiem w zadziwiający sposób przechodzić z jednego rodzaju w inny oraz przekazywać sobie plazmidy, czyli fragmenty genetycznego kodu DNA, odpowiedzialnego m. in. za oporność na stosowane antybiotyki. Obdarowane w ten sposób. inne bakterie stają się dzięki temu niewrażliwe na określony antybiotyk, pomimo tego, że się z nim nigdy nie zetknęły. Antybiotyki niszczą komórki odpornościowe organizmu, co ma szczególne negatywne znaczenie u małych dzieci (prof. Giedyś-Kalemba).

Dlatego, niezwykle ważną sprawą jest prawidłowa identyfikacja czynnika wywołującego zapalenie, szczególnie czynników infekcyjnych oraz ustalenie właściwego do leczenia zestawu antybiotyków. Postępowanie takie daje możliwość monitoringu w czasie prowadzonego leczenia. Samo leczenie musi niekiedy trwać przez wiele tygodni, nawet do trzech miesięcy. W przypadku nieskuteczności leczenia, następnym etapem postępowania jest operacja laryngologiczna.

Dla prawidłowej oceny drobnoustrojów chorobotwórczych decyduje sposób pobrania materiału zakażonego. W tym miejscu trzeba podkreślić, że wymazy z nosa są bezwartościowe (prof. Krzeski). Jedynym wartościowym materiałem są aspiraty z nosa i zatok. Można je pobrać w sposób inwazyjny poprzez przebicie się przez kompleks ujściowoprzewodowy lub nieinwazyjny sposobem Proetza. Wykonanie cytologii aspiratu daje możliwość stwierdzenia, czy zapalenie jest eozynofilowe, neutrofilowe lub inne (np. nowotworowe) co decydująco wpływa na sposób dalszego postępowania. Większość ostrych zakażeń nieżytowych ma przyczynę wiruso~ą. Wirusy najczęściej torują drogę zakażeniu bakteryjnemu. Przewlekłe zapalenie zatok jest zawsze procesem wtórnym do zmian zapalnych, toczących się w błonie ąluzowej nosa (prof. Messeklinger z Gratzu). Aktualnie uważa się, że bardzo częstą i niedocenianą przyczyną zapaleń zatok przynosowych (szczególnie u dzieci) jest refluks żołądkowo-przełykowy - często niemy klinicznie (czyli GERD - Gastro Ezophagitis Rejluks Disease). Wielotygodniowe leczenie antybiotykami doustnymi powoduje lub nasila GERD.

Z badań diagnostycznych stosuje się często tomografię komputerową zatok, gdyż klasyczne badanie radiologicZf1e większość laryngologów uważa za nieprzydatne (prof. Krzeski). Tymniemniej, profesor i największa sława od leczenia zatok (ameryk. prof. laryngologii D. Parsons) uważa tomografię komputerową zatok za badanie bezużyteczne i najczęściej przeceniane w tej chorobie. Jego zdaniem nie daje ono odpowiedzi na podstawowe dla skutecznego leczenia pytania ("Czy jest to zapalenie bakteryjne, czy inne?") oraz nie określa fazy choroby (ostra, podostra, przewlekła). Pokazuje jedynie aktualną sytuację anatomiczną tej okolicy czaszki i może stanowić "mapę operacyjną" dla chirurga laryngologa. Mapa ta jest przydatna wówczas, kiedy są nieprawidłowości anatomiczne lub polipy, czy nowotwory zatok. W związku z tym planowany jest zabiega operacyjny w tej okolicy.

Guzy polipowate są sfałdowaniami wiotkiej błony śluzowej, wypełnionymi płynem

surowiczym, powstającymi na skutek długotrwałego spływania wydzieliny zapalnej. Zdaniem prof. D. Parsonsa z przewlekłym zapaleniem zatok u dzieci współistnieje bardzo często zapalenie ucha środkowego.

Współczesna medycyna oparta na faktach (evidence based medicine) poleca wykonywanie badań bakteriologiczno-cytologicznych aspiratu z nosa i zatok, pobranych poprzez kompleks ujściowo-przewodowy (operacyjnie lub bezoperacyjnie). Właściwe rozpoznanie decyduje o skuteczności, czasie trwania i powikłaniach leczenia oraz w konsekwencji o kosztach. Ponadto, daje możliwość uniknięcia, szczególnie w pierwszym etapie, operacji chirurgicznej, która przeprowadzana nawet przez najbardziej doświadczonego lekarza w tej okolicy czaszki obarczona jest ryzykiem wystąpienia takich powikłań, jak: uszkodzenie wzroku, mózgu, a nawet śmierci (dr G. Matyja). Istotą każdego działania leczniczego, w tym zabiegu operacyjnego, jest przywrócenie prawidłowej drożności zatok (drenaż, wentylacja) i doprowadzenie do w miarę trwałego samooczyszczania się zatok oraz spowodowanie tym samym regeneracji uszkodzonego nabłonka rzęskowego i przywrócenia jego roli fizjologicznej.

Metoda leczenia nosa i zatok sposobem Proetza (a więc płukanie solą fizjologiczną) jest bardzo prostą i praktyczną techniką przepłukiwania wszystkich zatok przynosowych. W swoim podręczniku laryngologii profesor Latkowski bardzo poleca ten sposób leczenia zatok jako nieinwazyjny. Doświadczenie autora wykazuje, że jeszcze bardziej metoda ta jest skuteczna jeżeli uzupełnimy ją o podawanie celowanych leków pod kontrolą antybiogramu i cystogramu.

Prof. D. Parsons poleca profilaktyczne doustne podawanie w zapaleniu zatok (również u dzieci) inhibitorów pompy protonowej w największych dawkach oraz płukanie nosa i zatok zbuforowanym roztworem soli, a także podawanie ogólne glikokortykosterydów. Badacz ten uważa, że leczenie chirurgiczne (sam opracował wiele metod i narzędzi operacyjnych) bez usunięcia czynników wywołujących stan zapalny, zwiększa jedynie odsetek niepowodzeń leczenia chirurgicznego. Leczenie zachowawcze poleca prowadzić przez ponad 60 dni, a nawet do trzech miesięcy (terapia maksymalna). Tym niemniej, uważa on, że pacjenci są zbyt wcześnie kierowani na leczenie operacyjne (mimo, że sam jest doskonałym laryngologiem operującym) co prowadzi, jego zdaniem, do niepowodzeń wielokrotnego leczenia zabiegowego. Doustne stosowanie antybiotyków wywołuje lub nasila GERD (szczególnie erytromycyna). Uważa on też, że: ,,(... ) manewry Proetza ( ... ) są tak samo efektywne, a może i skuteczniejsze niż niektóre metody współczesne" (cyt.).

Moim zdaniem, jeżeli chorobę porównać obrazowo do rozwiniętej szpuli z nićmi, to żeby leczenie było maksymalnie skuteczne, a nić się nie poplątała, należałoby ją zwinąć w tej samej kolejności, w jakiej została rozwinięta. Przekładając ten przykład na leczenie zatok, realną szansą na takie skuteczne postępowanie, daje w moim doświadczeniu sposób Proetza, uzupełniony koniecznie badaniami aspiratu, w wyniku których można podawać bezpośrednio do zatok, na bazie soli fizjologicznej, celowane leki. Moim zdaniem, sposób ten pozwala nie tylko wyleczyć przewlekłe bakteryjne zapalenie zatok, ale również jest skuteczny w leczeniu zaawansowanych polipów nosa i zatok, a nawet w jednym przypadku udało się tym sposobem zlikwidować torbiel zatoki, zakwalifikowaną już do bezwzględnej operacji laryngologicznej. Warunkiem jest tylko przeprowadzenie odpowiedniej (dla danego pacjenta) liczby płukań sposobem Proetza. Metoda ta jest realną alternatywą dla leczenia zabiegowego.

Wszystkie prawa zastrzeżone: www.niteks.pl
Projekt i wykonanie: BPROG