Kontakt

Ząbki ul.Narutowicza 4
Stanisław Nitek
Tel: 502-315-952
Katarzyna Tylmanowska-Nitek
Tel: 509-975-219
e-mail: stanislawnitek@wp.pl
wizyty po uzgodnieniu telefonicznym

Prasa

Kriochirurgia



Kriochirurgia w otolaryngologii



Streszczenie
Wiele jednostek chorobowych w zakresie otolaryngologii nie poddaje się leczeniu zachowawczemu. W tych przypadkach sięgamy po kriochirurgie. Dotyczy to szczególnie przerostu małżowin nosowych.

Abstrakt
A variety of ENT-diseases do not respond of non – surgical treatment. In this case cryotherapy is recommended in hypertrophic inferior turbinates.

Wprowadzenie



Krioterapia lub kriochirurgia jest powszechnie stosowaną metodą leczniczą w gabinetach lekarzy laryngologów, dermatologów i ginekologów. Jest to zabieg, który może być stosowany w małych gabinetach lekarskich do leczenia różnego rodzaju zmian. Zarówno o charakterze łagodnym jak i nowotworowym. Z ostatnich badań statystycznych wynika, że krioterapia stoi na drugim miejscu po nacięciach skóry, w częstości zabiegów wykonywanych w gabinetach dermatologicznych. [1] Dermatolodzy używają krioterapię już od 100 lat. A umożliwienie przechowywania ciekłego azotu doprowadziło do dramatycznego rozwoju tej metody leczniczej. W latach 40-stych zanurzanie aplikatura w płynnym azocie było zasadniczą metodą uzyskiwania niskiej temperatury. Od 1961 wprowadzano zamknięty system oziębiania aplikatorów. Stopniowo wprowadzano metalowe sondy (miedziane, srebrne). W chwili obecnej 80% dermatologów stosuje krioterapię jako metodę leczniczą. [2] Korzyści jej zastosowania wynikają miedzy innymi z tego, że jest łatwa w użyciu, tania i daje dobre efekty kosmetyczne. [3] Szeroki asortyment krioaplikatorów pozwala na użycie kriosondy o odpowiednim kształcie i poprawne wykonanie zabiegu.

Mechanizm działania



Mechanizm, który usuwa tkanki zmienione patologicznie polega na zamierzonym wywołaniu ich nekrozy (martwicy), jest ona skutkiem zamrożenia i rozmrożenia komórek oraz sekwestracji martwej tkanki przez organizm. Po usunięciu zmiany chorobowej dochodzi do reepitalizacji. Objawy uboczne (przekrwienie i ból) są zwykle słabo nasilone i szybko ustępują. Aby osiągnąć hipotermię, przeprowadza się we wnętrzu kriosondy przez mały otwór sprężony pod dużym ciśnieniem gaz ( podtlenek azotu, dwutlenek węgla, argon lub specjalne mieszaniny gazów.). Gazy zasilające kriosondy są łatwo dostępne i tanie. Powłoka kriosondy schładza się w wyniku efektu Joule – Thompsona. W czasie kilku sekund wytwarza się bardzo niska temperatura (-65ºC ~ - 85ºC). Śmierć komórki występuje przy temperaturze -20ºC ~ -30ºC. [4] W czasie zamrażania płyn wewnątrzkomórkowy ulega krystalizacji. Kryształy lodu trwale zniekształcają organella wewnątrz komórkowe. Następnie komórka odwadnia się. Dochodzi do denaturacji białek na błonie komórkowej. Mamy do czynienia z szokiem termicznym oraz stazą żylną, tętniczą i włośniczkową. Po zamrożeniu i rozmrożeniu cytoplazmy komórki zahamowany jest jej metabolizm. Zewnętrzna temperatura sondy zależy od przewodnictwa cieplnego użytego do jej produkcji materiału. Najlepiej do tego celu nadają się srebro i miedź. Łatwo przewodzą one zimno i skutecznie wywołują krionekrozę. Wielkość krionekrozy zależy od bezpośredniego kontaktu sondy ze zmianą, którą chcemy usunąć. Niektórzy pokrywają sondę wodnymi maściami, które utrudniają przyklejanie się sondy do śluzówek. [5] W celu uzyskania dobrego kontaktu zmiany patologicznej z kriosondą używa się żelu, który ma znakomite przewodnictwo cieplne i uzupełnia miejsca braku kontaktu powierzchni krioaplikatora i zamrażanej zmiany. Z wielu obserwacji wynika, że priorytetowe znaczenie dla wywołania głębokiej nekrozy odgrywa wielkość i kształt sondy. Końcówka sondy powinna pokrywać całą zmianę chorobową. Do zabiegów można używać krioaplikatorów w kształcie igły, łopatki, stożka, walca itp.

Najbardziej skuteczna jest technika trzech etapów:

  • zamrażanie (trwa od kilkunastu sekund do kilku minut),
  • odmrażanie (w zależności od wielkości zamrożonej zmiany),
  • ponowne zamrażanie (kilka minut)

Dwukrotne mrożenie jest zdecydowanie bardziej skuteczne niż samo tylko pojedyncze zamrażanie.

Rekomendowane są następujące okresy czasowe:

  • pierwsze - od kilkunastu sekund do 2-3 minut,
  • rozmrażanie – do około 5 minut,
  • drugie zamrażanie – tak jak pierwsze

Korzystne jest także, aby powstająca strefa lodowa przekroczyła o 1-2 mm margines patologicznych tkanek. Wówczas głębokość nekrozy i proces gojenia rozpocznie się w obrębie tkanek zdrowych. [6]

Wpływ krioterapii na błony śluzowe układu oddechowego



W błonach śluzowych nosa pod wpływem niskich temperatur dochodzi do powstania pozakomórkowych i wewnątrz komórkowych kryształów lodu. Z komórki usuwana jest woda. Wzrasta ciśnienie hyperosmotyczne. Spadek pH do poziomu 4 wywołuje zniszczenie metabolizmu wewnątrzkomórkowego. Wrażliwość na krioterapię jest bezpośrednio związana z zawartością wody w tkankach. Im zawartość wody jest większa tym wrażliwość na tą metodę terapii jest także większa. Sprawia to, że tkanki nosa i gardła są idealnym terenem do tej metody terapeutycznej. Szkielet chrzęstny nosa jest oporny ponieważ chrząstka nie zawiera wody. Wobec tego nie spotykane są tu perforacje przegrody nosa, czy też perforacje ścian bocznych nosa. Po wytworzonej przez niskie temperatury nekrozie tkanek i usunięciu zmiany patologicznej dochodzi do regeneracji poprzez nawarstwianie zdrowego nabłonka. Początkowo jest to nabłonek z dużą ilością komórek kubkowych a następnie wielorzędowo – rzęskowy. Cały proces odnowy trwa ok. 30 dni. Nie pojawiają się blizny i zwłóknienia. Zamrażanie wpływa także na naczynia krwionośne żylne, tętnicze i włosowate powodując występowanie w ich wnętrzu kryształów lodu. Prowadzi to do ischemii, a następnie nekrozy. Niskie temperatury indukują skurcz naczyń tętniczych i uniemożliwiają opracowania pooperacyjne krwawienia. [7, 8]

Wskazania



Praktycznie wszystkie procesy zapalne i nowotworowe reagują dobrze na krioterapię. Szczególnie korzystnie działa ona w przeroście małżowin nosowych dolnych (pmnd). Rakover i Rosen porównali efekty leczenia pmnd za pomocą krioterapii (kt) i częściowo wycięcia małżowiny nosowej dolnej (pit). [9] Zastosowanie pit wykazało poprawę w 77% pacjentów. Natomiast kt przynosiło poprawę u 62% pacjentów. Należy pamiętać, że kt jest prostą wykonywaną ambulatoryjnie procedurą, bez objawów ubocznych. Pit natomiast czasami niesie za sobą krwawienia pooperacyjne, blizny i zniekształcenia. Drugim po pmnd wskazaniem do kt jest Rhinophyma. Jest to wolne postępujące zniekształcenie nosa powstałe w przebiegu acne rosacae. Wycięcia, dermabrazje czy ektrokoagulacja często nie są skuteczne. Zastosowanie natomiast kt przynosi zdecydowaną poprawę. [10]

Krwawienie z nosa



Zarówno krwawienia z małżowin nosowych dolnych, przegrody nosa jak i krwawienia z tylnej części nosa są wskazaniem do krioterapii. Hicks i Norris analizowali 450 pacjentów, u których zastosowano kt jako metodę leczenia krwawienia z nosa. Autorzy stwierdzają, że metoda ta jest znacznie lepsza od tradycyjnie stosowanych: argentum nitricum, koagulacja, tompony. [11]

Neuralgia nerwu trójdzielnego (nnt)



Zakrzewska analizowała odległe wyniki leczenia nnt za pomocą dekompresji, i termokoagulacji i kt. Po dekompresji u 62% pacjentów, pełna remisja trwała ponad 5 lat. Termokoagulacja dawała remisję na 2 lata. Natomiast kt przynosiła pełne ustąpienie objawów chorobowych na okres 6 miesięcy. W przypadku nawrotu wskazane jest przykładanie kriosondy w to samo miejsce jak przy pierwszym zabiegu. [12]

Tonsilitis chronica



Ta jednostka chorobowa dobrze reaguje na kt. Zwykle wystarczy 2-3 kilkunastominutowe sesje, po których następuje znaczne zmniejszenie migdałków podniebiennych oraz ustąpienie stanu zapalnego. Tonsilitis chronica przebiega z małą ilością objawów. Towarzyszą jej często pieczenie i palenie w gardle. Jednak u niektórych pacjentów występuje poczucie ciała obcego w gardle (globus histerius), które doprowadza do kaszlu. Zastosowanie kt hamuje proces zapalny i prowadzi do pełnej anatomicznej i funkcyjnej sprawności ustroju. Dochodzi do pełnej eliminacji procesu zapalnego. Przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych (pzm) jest niebezpieczne do całego organizmu. Udowodniono wielokrotnie związek tej choroby z zapaleniem stawów, astmą oskrzelową i chorobami zapalnymi skóry. Tak więc są przesłanki uzyskiwania szybszej remisji w tych schorzeniach poprzez eliminacje ognisk zapalnych występujących w pzm poprzez kt.

Polipy nosa



Jest to typowa zapalna choroba błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, reagująca dobrze na kt. Postępowanie obejmuje kilka kilkuminutowych zabiegów zamrażania i odmrażania tkanki polipa.

Chrapanie



Jest nieprzyjemną dolegliwością związaną z wiotkością mięśni podniebienia miękkiego. Nieaktywne mięsnie można pobudzić do pracy przy pomocy kt. Wymagane jest kilka krótkich serii, po 1-2 minuty każda.

Blokada nosa



Jest idealnym wskazaniem do kt. Nie jest istotne, czy blokada ta jest wynikiem reakcji alegicznej, czy infekcyjnej. Zabieg polega albo na wkłuciu cienkiej sondy w kształcie igły do małżowiny nosowej dolnej lub przyłożeniu płaskiej sondy w kształcie łopatki na zewnętrzne powierzchnie małżowiny nosowej. Preferowana jest metoda druga, gdyż przy pierwszej mogą wystąpić niewielkie krwawienia z miejsca wkłucia. [9]

Inne choroby błon śluzowych górnych dróg oddechowych i skóry



Wszystkie procesy zapalne i nowotworowe mogą być leczone za pomocą kt. Zaliczamy między innymi do nich: Otitis externa, Acne juvenilis, Acne rosaceae, brodawki, znamiona macierzyste i inne. [12, 13]

Poniżej przedstawiam dwa charakterystyczne przypadki:

Pacjent nr 1 od kilkunastu lat bezskutecznie leczony z powodu totalnej blokady nosa. Badanie alergologiczne wykazało nieznaczące klinicznie pozytywne testy skórne na alergeny pyłków roślin i kurz domowy. Pacjent zgłosił się do nas w okresie, w którym pobierał leki: 3 razy dziennie po 7 tabletek i 3 razy dziennie po 3 rożnego typu krople do nosa. Odstawienie leków i 3 kilkuminutowe sesje doprowadziły do pełnego cofnięcia blokady nosa. Pacjent w rok po zabiegu nie pobierał żadnych leków i oddycha dobrze przez nos.



Zdjęcie 1 - powiększona małżowina blokująca nos

 



Zdjęcie 2 - małżowina nosowa po wykonaniu zabiegu

 

 


Pacjent nr 2 od wielu lat cierpi na przewlekłe z zaostrzeniami zapalenie migdałków podniebiennych. Wielokrotnie leczony antybiotykami bez efektu. Na proponowaną tonsilektomię nie zgodził się. Wykonano trzy kilkuminutowe sesje kt. Uzyskano ustąpienie stanu zapalnego i znaczne zmniejszenie migdałków podniebiennych.



Zdjęcie 3 - wygląd migdałków i gardła przed zabiegiem

 



Zdjęcie 4 - stan po zabiegu

 

 

 

PIŚMIENNICTWO:

  • Hanke C. W., Bailin P.L. Current trends in the practice of dermatological surgery. Journal Dermatol Surg Oncol, 1990 Feb, 16(2): 130-1
  • Freiman A., Bouganim N. History of cryotherapy. Dermatology in Gene Medicine, 1999: 2980-7
  • Thai K. E., Sinclair R. D. Cryosurgery of benign skin lesions. Australian Dermatol, 1999 Nov, 40(4): 175-84, quiz 185-6
  • Rabin Y., Coleman R., Mordohovich D., Ber R., Shitzer A. A new cryosurgical device for controlled freezing. Cryobiology, 1996 Feb, 33(1): 93-105
  • Raymond T., Kuwahara M. D. Dermatologist, Private Practice. Cryotherapy, 2006 March, v. 8, Medicine
  • Narain Moorjani, Julia E. Beeson, Joanna M., Evans and M. Omar Maiwand. Cryosurgery for the treatment of bening tracheo – bronchial lesions. Interactive Cardiovascular and Thoracic Syrgery 3: 547–550 (2004)
  • Rakover Y., Rosen G. A comparison of partial inferior turbinectomy and cryosurgery for hypertrophic inferior turbinates. Journal of Laryngology and Otology, v. 110, n. 8 (1996): 732-735
  • Simo R., Sharma V. L. Treatment of rhinophyma with carbon dioxide laser. Journal of Laryngology and Otology, v. 110, n. 9 (1996): 841-846
  • Hicks J. N. and Norris J. W. Office treatment by cryotherapy for severe posterior nasal epistaxis – update. Laryngoscope, 1983 July, v. 1: 93(7): 876–9
  • Zakrzewska J. M. Cryotherapy for trigeminal neuralgia: a 10 year audit. Br Journal Oral Maxillofac Surg, 1991 Feb, v. 1: 29(1): 1-4
  • Tarkji M. S., Matta C. S. and H. F. Shammas. Cryotherapy of herpes simplex keratitis. Ann Ophthalmol, 1978 Nov, v. 1: 10(11): 1557-9
  • Humphreys F. and Spiro J. The effects of topical indomethacin and clobetasol propionate on post – cryotherapy inflammation. Br Journal Dermatol, 1995 May, v. 1: 132(5): 762-5
  • Brian L. Schmidt. DDS, MD, PhD and MA. Pogrel DDS, MD, Frcs. Neurosensory changes after liquid nitrogen cryotherapy. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, v. 62, issue 10, 2004 Oct, p. 1183-1187
Prof. dr hab. n. med. Edward Zawisza
Poradnia Chorób Zapalnych i Alergicznych
Oddział Laryngologiczny
Szpital Bielański, Warszawa, ul. Cegłowska 80

SPPZS Wydział nauki o zdrowiu
AM Warszawa, ul. Banacha 1a
Wszystkie prawa zastrzeżone: www.niteks.pl
Projekt i wykonanie: BPROG